Streszczenie
Artykuł opisuje objawy fobii społecznej, mechanizm jej powstawania i utrzymywania. Przedstawiono założenia i cele terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu zaburzeń lęku społecznego, modele teoretyczne tego zaburzenia oraz przytoczono wyniki badań nad skutecznością leczenia fobii społecznej w nurcie CBT.
Wstęp
Lęk społeczny jest jednym z wielu występujących zaburzeń lękowych opisywanych w amerykańskim DSM IV czy europejskim ICD 10. Lęku doświadcza każdy z nas w życiu codziennym. To szereg reakcji emocjonalnych i somatycznych w odpowiedzi na bodźce zewnętrzne lub wewnętrzne organizmu o przykrym zabarwieniu i uporczywości [1].
Fobia społeczna inaczej nazywana nerwicą społeczną, lub zaburzeniem lęku społecznego jest zaburzeniem lękowym, dotyczącym kontaktów z innymi ludźmi. Najczęstszymi typowymi objawami fobii społecznej są: uporczywy lęk (obawa przed nienormalnym zachowaniem się wśród ludzi, ośmieszeniem lub kompromitacją), drżenie rąk i mięśni ,czerwienienie się, przyspieszone bicie serca. Zaburzenie to prowadzi zwykle do znacznego wycofania się z relacji społecznych. Liczba osób z fobią społeczną dramatycznie wzrosła w ciągu ostatniej dekady, a za tym zrozumienie tego zaburzenia również. Teraz wiemy, że fobia społeczna jest chorobą przewlekłą, a pacjenci z tym zaburzeniem nie poczują znacznej poprawy bez interwencji terapeutycznej. Rozpowszechnienie tego zaburzenia wzrasta. Mimo, że nasze zrozumienie przyczyn fobii społecznej pozostaje ograniczone, wiemy, że jest to związane z poważnymi zaburzeniami w wielu sferach [2]. Fobia społeczna występuje u 7-9% społeczeństwa. Pierwsze jej objawy pojawiają się z reguły w okresie dojrzewania ( od 17 do 30 roku życia). Fobia społeczna występuje u kobiet i u mężczyzn w stosunku 3:2. Jako przyczyny tego zaburzenia podaje się czynniki genetyczne, psychologiczne, społeczno-kulturowe i neurobiologiczne. Najskuteczniejszą metodą leczenia jest terapia poznawczo-behawioralną oraz leczenie farmakologicznie [3]. Zaburzenie lęku społecznego zawiera wczesny średni wiek wystąpienia (13 lat) i jest jednym z najpowszechniejszych zaburzeń lękowych. Pomimo występujących objawów, tylko połowa z tych osób zgłasza się na leczenie, są też tacy, którzy pierwszy raz zgłaszają się na leczenie 15-20 latach trwania objawów [4].
Dlaczego terapia poznawczo-behawioralna? Ponieważ w ostatnich latach łączyła się z nauką o poznaniu i zachowaniu. Stworzono kilka systemów teoretycznych, modeli, które wyjaśniają i porządkują informacje. Terapia poznawczo-behawioralna w porównaniu z innymi nurtami terapeutycznymi charakteryzuje największą liczbą metodologicznie poprawnych badań oceniających jej skuteczność. Efektywność tej terapii potwierdzają wyniki badań, jak również opisy przypadków klinicznych. W niektórych badaniach dowiedziono też skuteczność grupowej terapii poznawczo-behawioralnej [5]. Model Becka mówi o stabilnych umysłowych reprezentacjach doświadczenia, czyli schematach, które badają informację, kodują ją i interpretują. Inny model dotyczy przetwarzania emocjonalnego, który udowadnia, że przywołanie pewnych wspomnień wywołuje reakcję emocjonalną, która może się zmniejszać wraz z częstotliwością powtarzania. Na zaburzenia lękowe składają się również nieprawidłowości procesów uwagi, które skierowane są bardziej na bodźce budzące lęk niż neutralne, a których nie można zbadać bez metod eksperymentalnych, które są składową terapii CBT [6]. Terapia behawioralna jest oparta na koncepcji i procesach uczenia się, które to teorie sformułowano na podstawie wnikliwej obserwacji zachowań jednostki i pomiarowi ich intensywności. Zgodnie z tym modelem jednostka uczy się zachowań nieprzystosowawczych na podstawie własnych doświadczeń i obserwacji. W terapii poznawczej natomiast jednostka aktywnie konstruuje własną rzeczywistość. Produkty systemu przetwarzania informacji, takie jak percepcja, uczenie się, wiedza, aktywnie selekcjonują, filtrują i interpretują bodźce z otoczenia. Konsekwencją tego jest aktywne nadawanie znaczenie bodźcom przez jednostkę [7].
Psychoterapia poznawczo-behawioralna na podstawie badań dowodzi swojej skuteczności. Sekcja Psychologii Klinicznej Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego powołała w latach 90-tych Grupę Zadaniową Promocji i Propagowania Procedur Psychologicznych. Grupa ta wyróżniła wiele skutecznych technik terapii różnych zaburzeń psychicznych, min. depresji, zaburzeń lękowych, zaburzeń odżywiania , osobowości czy zaburzeń psychotycznych w nurcie CBT. Co więcej wykazano, że niektóre typy interwencji psychologicznej są bardziej skuteczne niż stosowanie farmakoterapii, np. w leczeniu lęku panicznego. Jednocześnie wykazano, że interwencja CBT ma działanie długofalowe, a jej efekty trwają dłużej niż dwa lata [8]. Kiedy możemy mówić o fobii społecznej? Według klasyfikacji DSM-IV fobia społeczną rozpoznaje się, gdy:
– występują obawy, że słowa lub działania mogą spowodować upokorzenie bądź zawstydzenie;
– narażenie się na ekspozycję społeczną lub nawet samo myślenie o niej powoduje wystąpienie lęku oraz objawów somatycznych;
– obawy przed upokorzeniem bądź zawstydzeniem są nieuzasadnione lub nadmierne;
– występuje unikanie sytuacji wywołujących lęk oraz odczuwanie silnego stresu podczas narażenia na ekspozycję społeczną;
– odczuwalne jest cierpienie spowodowane unikaniem sytuacji społecznych;
– występują problemy społeczne i zawodowe [9].
Prócz wyżej wymienionych, fobii społecznej mogą towarzyszyć objawy fizjologiczne lęku takie jak: pocenie się, drżenie rąk, głosu, czerwienienie się, bóle mięśni, kołatanie serca, bóle głowy i brzucha, suchość w ustach, nudności. Do określania nasilenia fobii społecznej (w przybliżeniu) może służyć skala lęku społecznego, opracowana przez amerykańskiego specjalistę Michaela Liebovitza. Określa ona szacunkowo poziom lęku odczuwanego przez osobę w określonych sytuacjach społecznych (rodzaje lękotwórczych interakcji społecznych. oraz stopień unikania ich. Skala ta bywa używana w celu oceny skuteczności leczenia.
Jak w każdym zaburzeniu lękowym, kluczowym składnikiem podtrzymującym lęk jest unikanie bodźca wywołującego lęk, dlatego też powstała terapia poprzez ekspozycję [8]. Strach przed negatywną oceną odgrywa zasadnicze znaczenie w poznawczej konceptualizacji tego zaburzenia. Według Clarka i Wellsa w etiologii podtrzymywania tego zaburzenia ważną rolę odgrywa także pojęcie negatywnej samooceny. Samo zaabsorbowanie własnym „Ja” jest istotne dla zrozumienia rozwoju zaburzeń emocjonalnych w ogóle, jednak znajduje się ono w centrum zainteresowania wielu prób modelowania podstawowych składowych poznawczych lęku społecznego. Model poznawczy lęku społecznego zaproponowany przez Hartmana [10], zakłada, że osoba cierpiąca na lęk społeczny jest zaabsorbowana swoimi myślami na temat fizjologicznego wzbudzenia, bieżącego wykonania oraz tego, w jaki sposób jest spostrzegana przez innych ludzi. Hartman podkreślił rolę ogólnej samooceny w lęku społecznym. Clark i Wells opracowali poznawczy model fobii społecznej integrujący elementy innych modeli i opierający się na modelu zaburzeń emocjonalnych przedstawionych przez Wellsa i Matthewsa [10]. U części osób z fobią społeczną lęk budzi niewielka liczba sytuacji, np. wystąpień publicznych, inni obawiają się całej gamy interakcji społecznych [8].
Modele poznawcze fobii społecznej
Poznawcze modele fobii społecznej podkreślają rolę wzajemnego sprzężenia między koncentracją na własnej osobie a postrzeganiem sytuacji społecznej, w której dana osoba się znajduje. Zakładają one, że gdy pacjent z lękiem społecznym znajduje się w sytuacji stresowej, jego uwaga ulega zmianie tak, że zaczyna postrzegać siebie z perspektywy innych obserwatorów. Porównuje własne wyobrażenia o tym jak jest przez innych oceniany z wyobrażeniami na temat tego jakie inni mają wobec niego oczekiwania. Pacjentom z lękiem społecznym wydaje się, że inni mają surowe wymagania, zatem ryzyko poniesienia porażki jest wysokie [11]. Model poznawczy fobii społecznej opisanej przez Clarka i Wellsa opisuje rolę procesów negatywnej samooceny. W modelu tym wyjaśniona jest uporczywość lęku społecznego za pomocą pewnej liczby mechanizmów poznawczo- behawioralnych. Podstawowym założeniem owego modelu jest teza mówiąca o tym, iż osoby z fobią społeczną rzadko napotykają sytuacje, które mogłyby doprowadzić do jednoznacznej falsyfikacji ich obaw. Kiedy jest tak, że osoby te regularnie napotykają sytuację, które budzą w nich strach , to wybiórczość procesów przetwarzania informacji w ich umyśle, ich strategie radzenia sobie i charakter zwykłych transakcji interpersonalnych wspólnie hamują redukcje negatywnych przekonań. Za podtrzymywanie zaburzenia w postaci fobii społecznej odpowiedzialnych jest kilka błędnych kół [8,10].
Rys.1 Model poznawczy fobii społecznej.
Osoba z zaburzeniem w postaci fobii społecznej ma silne pragnienie zrobienia pozytywnego wrażenia na innych. Towarzyszy temu niepewność co do własnych zdolności w tym zakresie. Osoba z lękiem społecznym, kiedy wchodzi w sytuacje społeczną ocenia ją jako niebezpieczną. Jest ona przekonana, że będzie się zachowywać w nieodpowiedni i nieakceptowany sposób, co w konsekwencji będzie miało katastroficzne skutki w postaci odrzucenia przez innych, utraty prestiżu i upokorzenia. Utrata prestiżu dokonuje się zarówno w oczach innych jak i osoby z fobią społeczną. Oceny dotyczące zagrożenia aktywują tzw. „program lęku”, który składa się z poznawczych, fizjologicznych, afektywnych i behawioralnych zmian. Kiedyś, na wczesnych etapach ewolucji prawdopodobnie skutecznie redukowały one obiektywne niebezpieczeństwo w środowisku. Obecnie we współczesnym świecie objawy leku są dodatkowym źródłem postrzeganego niebezpieczeństwa. Są one oceniane jako zagrożenie dla obrazu :ja”. Prowadzi to do eskalacji lęku i podtrzymywania zaburzenia. Osoby z tym zaburzeniem są zaabsorbowane swoimi negatywnymi myślami dotyczącymi oceny ze strony innych, swoimi reakcjami somatycznymi, a także myślami o negatywnej samoocenie. Kiedy jednostka jest skupiona na swoim „ja” społecznym to zmniejsza się jej zainteresowanie zewnętrznymi aspektami sytuacji społecznej, co utrudnia wykonanie i redukuje świadomość obiektywnych informacji interpersonalnych. Osoba z fobią społeczną koncentruje się na wytworzonej przez siebie percepcji własnego wykonania w sytuacjach społecznych, po czym przyjmuje błędne założenie, że adekwatnie oddaje ona to, jak jest postrzegana przez innych. Aby zapobiec katastrofie osoba ta wykorzystuje zachowanie zabezpieczające, które powoduje, że utrwala się wiara w negatywne interpretacje. Ważnym elementem tego podejścia jest też przetwarzanie informacji o sobie jako obiekcie społecznym w kierowaniu zachowaniem. Chodzi tu o wrażenie, jakie osoba z fobią społeczną wywiera na innych. Treść owego wrażenia zasadniczo wpływa na stopień spostrzeganego zagrożenia w sytuacjach społecznych [8,10]. W modelu Clarka i Wellsa dysfunkcjonalne przekonania i założenia powodują, iż osoba jest podatna na wiele poznawczych i behawioralnych czynników, które podtrzymują zaburzenie. Trzy rodzaje informacji są konceptualizowane na poziomie schematów:
1. Przekonania na temat „ja” np. „jestem dziwakiem”.
2. Założenia warunkowe np. „jeśli się pomylę to ludzie pomyślą, ze jestem głupi”.
3. Zasady występowania przed publicznością np. „zawsze muszę wypowiadać się mądrze”.
Wzorzec początku fobii społecznej może być związany z rodzajem istniejącego już schematu [10]. Osoba, która wyznaje sztywne zasady wypowiadania się przed publicznością może przez dotychczasowe swoje życie funkcjonować z małym poziomem lęku, do czasu, aż nie przytrafi się jej coś, co doprowadzi do porażki w spełnieniu tych standardów. W konsekwencji następne sytuacje społeczne są spostrzegane jako bardziej niebezpieczne.
Zintegrowany model poznawczo- behawioralny zaburzenia lęku społecznego skupia się na tym , jak podtrzymywany jest lęk społeczny, a nie na tym jak się rozwija [11]. Ukazuje on szczegółowo co się dzieje, gdy osoba z lękiem społecznym staje w obliczu sytuacji, którą postrzega jako niebezpieczną i negatywną. Rys 2 ilustruje, co się dzieje, gdy jednostka z lękiem społecznym staje w obliczu sytuacji społecznej, którą postrzega jako możliwość negatywnej oceny. Gdy staje twarzą w twarz z osobą/ publicznością tworzy sobie umysłowy obraz tego , jaka wydaje się publiczność. Obraz ten kształtuje się przy użyciu informacji z pamięci długoterminowej oraz obecnych wewnętrznych i zewnętrznych sygnałów. „Obrazy te mogą zawierać spontaniczne, powtarzające się obrazy wydarzeń , które wystąpiły w pobliżu czasu początku zdarzenia, których treść skupiała się wokół wywołującej lęk sytuacji społecznej i z czasem utrwaliła się” [3]. Osoby z lękiem społecznym są bardziej skłonne do tworzenia wyobrażeń wspomnień zagrażających sytuacji społecznych, w których widzą siebie z perspektywy zewnętrznej. Osoby z fobią społeczną są najbardziej skupione na tym, jakie wydają się innym. Umysłowa prezentacja własnego ja u tych osób jest prawdopodobnie zniekształcona zgodnie z negatywnym przekonaniem na temat własnego zachowania i wyglądu. Osoby te też podczas spotkań z innymi monitorują i dostosowują umysłowe reprezentacje siebie na podstawie sygnałów zarówno wewnętrznych jaki i zewnętrznych [11]. Clark badając możliwe przyczyny utrzymywania się fobii społecznej ujawnił, że wielu pacjentów z fobią społeczną angażuje się w poszukiwania bezpieczeństwa psychicznego . Na przykład , u pacjentów , którzy boją się rozmów, ponieważ obawiają się, że to, co mówią , może nie mieć sensu , okażą się nieciekawi, lub będą wydawać się, że są głupi , dążą np. do przełączania tematu rozmów, starając się nie pokazać, że są nudni [12].
Rys.2 Model tworzenia i podtrzymywania lęku w sytuacjach społecznych/oceniania. za: Rapee R.M i Heimberg R.G, 1997. [w:] Hope, Heimberg, Turk, 2007
Poznawczo-behawioralne strategie terapeutyczne lęku społecznego
Dla fobii społecznej opracowano szereg programów terapeutycznych w nurcie CBT, szczególnie uwzględniając kombinację przedłużonej ekspozycji na bodźce społeczne i technik poznawczych. W pierwszym przypadku będzie nacisk położony na eksperymenty behawioralne podczas sesji terapeutycznych lub w ramach pracy domowej, w drugim praca będzie nakierowana na zmianę zniekształceń poznawczych dotyczących własnej osoby, innych ludzi i sytuacji społecznych [3,10,11,13]. Przykładowy plan terapii fobii społecznej składa się z 14 sesji terapeutycznych [3,10,11,14]. Na etap I składać się będą dwie pierwsze sesje, podczas których należy wykonać badanie stanu psychicznego, dokonać diagnozy zaburzeń współwystępujących za pomocą wywiadu, inwentarza myśli lękowych, testu zaburzeń osobowości SCID II. Następnie psychoedukacja na temat lęku i fobii społecznej, wspólne ustalenie celów terapii, opracowanie listy problemów. Omówienie ostatniego problemu pacjenta na przykładzie np. modelu ABC, później na przykładzie modelu fobii społecznej, czyli sformułowanie poznawczego modelu funkcjonowania pacjenta i pokazanie wpływu myśli na emocje i zachowanie. Technikami wykorzystywanymi podczas pracy to skalowanie i klaryfikacja. Po każdej sesji pacjentowi zadawana jest praca osobista, w tym momencie zapisywanie negatywnych myśli automatycznych w Dzienniczku myśli. Pacjenci z zaburzeniami lękowymi mają czasem trudności rozpoznawaniu myśli, kiedy doświadczają lęku. Jeśli występują większe trudności z uświadomieniem sobie tych myśli, można wykorzystać technikę wizualizacji [10,14,15,16]. Kolejny etap to interwencje nastawione na zmniejszenie intensywności objawów lękowych lub ich wyeliminowanie. Powinno odbywać się to na sesjach 3-10, na których omawiana będzie praca osobista pacjenta między sesjami. Odniesienie się w sytuacjach lękowych do modelu zaburzenia, omówienie zapisów z dzienniczka myśli oraz omówienie eksperymentów behawioralnych. Testowanie negatywnych myśli automatycznych, manipulacja poczuciem bezpieczeństwa. Należy położyć nacisk na wyjaśnienie specyfiki postrzegania siebie jako obiektu społecznego, warto do tego skorzystać z wideofeedbacku na sesji. Praca osobista powinna dotyczyć ekspozycji z próbą zaniechania zachowań zabezpieczających i unikania. Należy dokonać analizy procesów zamartwiania się, pomocne do tego jest wykorzystanie artykułu „Jak przestać się zamartwiać?” Borkovca [17]. Etap III pracy terapeutycznej nad fobia społeczną to weryfikacja rezultatów i zapobieganie nawrotom. Na tym etapie odbywać się powinna praca z pozostałymi myślami automatycznymi i identyfikacją dysfunkcjonalnych przekonań. Należy spisać wnioski z terapii i wyposażyć pacjenta w materiały z terapii, które w przypadku nasilenia objawów lękowych będą pomocne w zwalczaniu lęku.
W terapii CBT fobii społecznej procedury terapeutyczne głównie ukierunkowane są na przerywanie „błędnego koła” problemów pacjenta. Stosuje się to w celu zmiany zachowania a tym samych redukcji leku, przy jednoczesnym stosowaniu technik poznawczych. Eksperymenty behawioralne również służą do przerywania „błędnego koła”, zwiększają koncentrację uwagi na otoczeniu w sytuacjach społecznych, podejmują nowe zachowania by odrzucić stare, nieefektywne, podtrzymujące lęk. Dzięki eksperymentom behawioralnym dochodzi do testowania i sprawdzania zniekształceń w sposób bezpośredni, np. przez zadawanie innym pytań [13]. . Jedną z metod terapii jest również trening relaksacyjny, ponieważ systematyczne ćwiczenie oddychania przeponą i stosowanie głębokiej relaksacji pomaga w złagodzeniu objawów lęku. Dodatkowo warto poszerzyć terapię o trening asertywności, ponieważ pacjenci z fobią społeczną mają często trudność w bezpośrednim proszeniu o to czego się chce i w odmawianiu tego, czego nie chce [15].
Piśmiennictwo
1. Roman Stefański, Adam Płaźnik, Maciej Nazar, Maria Jessa. Neurofizjologiczne koncepcje powstawania lęku. Postępy Psychiatrii i Neurologii, 1994, 3, 1-11.
2. Juster HR, Heimberg RG. Social phobia. Longitudinal course and long-term outcome of cognitive-behavioral treatment. Psychiatr Clin North Am. 1995 Dec;18(4):821-42. Review. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8748383.
3. D. Hope, R. Heimberg, C. Turk. Terapia lęku społecznego. Podejście poznawczo-behawioralne. Przewodnik terapeuty. Wyd. Alliance Press, Gdynia, 2007.
4. R. Heimberg, C. Dodge,D Hope, C. Kenedy, L. Zollo, R. Becker. Cognitive behavioral group treatment for social phobia: Comparison with a credible placebo control. Cognitive Therapy and Research,1990,Volume 1, pp-23. http://link.springer.com/article/10.1007/BF0117352.
5. Gulcz M., Polak M. Zastosowanie terapii poznawczo-behawioralnejw przypadku wybranych zaburzeń lękowych: lęku napadowego i zespołu stresu pourazowego. Psychoterapia 2002; 3: 77–94.
6. M. Gelder. Naukowe podstawy terapii poznawczo-behawioralnej. D. Clark, Ch. Fairburn. Terapia poznawczo-behawioralna. Badania naukowe i praktyka kliniczna. Wyd. Alliance Press, Gdynia, 2006.
7. A. Popiel, E. Pragłowska. Psychoterapia poznawczo-behawioralna praktyka oparta na badaniach empirycznych. Psychiatria w Praktyce Klinicznej, 2009, tom 2, nr 3, 146–155.
8. D. Clark. Lęk paniczny i fobia społeczna. D. Clark, Ch. Fairburn. Terapia poznawczo-behawioralna. Badania naukowe i praktyka kliniczna. Wyd. Alliance Press, Gdynia, 2006.
9. Wciórka J. Kryteria diagnostyczne według DSM-IV-TR. Wyd. Elsevier Urban & Partner, 2011.
10. A. Wells. Terapia poznawcza zaburzeń lękowych. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagielońskiego, 2010.
11. Małgorzata Polak. Terapia poznawczo-behawioralna fobii społecznej. Psychoterapia I (132), 2005, strony 23-37.
12. D. Clark. Developing new treatments: on the interplay between theories, experimental science and clinical innovation. Behaviour Research and Therapy 42 (2004) 1089–1104.
13. J. Bennett-Levy, G. Butler, M. Fennel, A. Hackmann, M. Mueller, D. Westbrook. Oksfordzki Podręcznik Eksperymentów Behawioralnych w terapii Poznawczej. Wyd. Alliance Press, 2004.
14. A. Popiel, E. Pragłowska. Psychoterapia poznawczo-behawioralna. Teoria i praktyka. Wyd. Paradygmat. Warszawa, 2008.
15. E. Bourne. Lęk i fobia. Praktyczny podręcznik dla osób z zaburzeniami lękowymi. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagielońskiego, Kraków, 2011.
16. Ch. Padesky, D. Greenberger. Umysł ponad nastrojem. Podręcznik terapeuty. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagielońskiego, Kraków, 2004.
17. T. Borkovec. Jak przestać się zamartwiać. Porady dla osób pełnych obaw. A. Popiel, E. Pragłowska. Psychoterapia poznawczo-behawioralna w praktyce lekarza psychiatry, cz. III.
